درمان مشکلات رفتاری با ریسپردال (Risperdal)
نگاهی به مزایا و عوارض این دارو که برای کمک به کودکان دارای مشکلات رفتاری شدید تجویز میشود.
ریسپردال دارویی است که بهطور گسترده برای درمان کودکانی استفاده میشود که پرخاشگر هستند یا تحریکپذیری شدیدی دارند. این دارو در ابتدا برای درمان روانپریشی تأیید شده بود، اما در دو دههی گذشته استفاده از آن در کودکان — بهویژه کودکانی با تشخیص اتیسم یا ADHD — به شکل قابلتوجهی افزایش یافته است.
دلیل این موضوع این است که ریسپردال میتواند بهطور مؤثری کودکان با مشکلات رفتاری شدید را آرامتر کند و به آنها کمک کند در مدرسه و خانواده بهتر عمل کنند. در برخی موارد، بدون این دارو ممکن است کودک نیاز به مراقبت در مراکز درمانی شبانهروزی داشته باشد.
با این حال، ریسپردال (نام ژنریک: ریسپریدون) میتواند عوارض جانبی جدی داشته باشد. به همین دلیل بسیار مهم است که کودکانی که این دارو را مصرف میکنند بهدقت تحت نظر پزشک باشند. والدین نیز باید بدانند که جامعه پزشکی چه استانداردها و اصولی را برای تجویز و پیگیری این دارو توصیه میکند.
در ادامه با نکات اصلی درباره ریسپردال آشنا میشویم: اینکه برای چه مواردی استفاده میشود، چه عوارضی ممکن است داشته باشد و چگونه باید مصرف آن در کودکان تحت نظر قرار گیرد.
ریسپردال برای چه استفاده میشود؟
ریسپردال در دستهای از داروها قرار میگیرد که به آنها داروهای ضدروانپریشی غیرمعمول یا نسل دوم گفته میشود. این داروها در دههی ۱۹۹۰ توسط سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) برای درمان علائم روانپریشی در اسکیزوفرنی و اختلال دوقطبی تأیید شدند.
امروزه ریسپردال کاربردهای گستردهتری پیدا کرده است و برای کاهش پرخاشگری و تحریکپذیری شدید در گروههای مختلفی از بیماران استفاده میشود؛ از جمله:
- بیماران مبتلا به دمانس (معمولاً در مراکز درمانی)
- کودکان با مشکلات رفتاری شدید
بسیاری از کودکان در طیف اتیسم از ریسپردال برای کاهش رفتارهایی مانند پرخاشگری یا آسیب رساندن به خود استفاده میکنند و FDA نیز این کاربرد را تأیید کرده است. این دارو همچنین برای بسیاری از کودکانی که دچار اختلالات زیر هستند تجویز میشود:
- ADHD (اختلال نقص توجه و بیشفعالی)
- ODD (اختلال نافرمانی مقابلهای)
- DMDD (اختلال بینظمی خلقی اخلالگر)
اگر رفتار کودک به حدی خطرناک باشد که احتمال اخراج از مدرسه یا خارج شدن از خانه وجود داشته باشد، ممکن است پزشکان برای آرام کردن او ریسپردال یا داروهای مشابه تجویز کنند. در کودکانی که تشخیص اتیسم ندارند، این تجویزها معمولاً خارج از کاربرد رسمی دارو (off label) محسوب میشوند؛ یعنی برای این کاربرد خاص تأیید رسمی FDA وجود ندارد. با این حال، تحقیقات زیادی نشان دادهاند که این دارو میتواند در کاهش مشکلات رفتاری مداوم مؤثر باشد.
چرا ریسپردال بحثبرانگیز است؟
ریسپردال دارویی بحثبرانگیز محسوب میشود، زیرا میتواند عوارضی ایجاد کند که شامل موارد زیر هستند:
- افزایش قابلتوجه وزن
- تغییرات متابولیک
- تغییرات عصبی
- تغییرات هورمونی
این تغییرات ممکن است در درازمدت برای سلامت کودک مشکلساز شوند.
برخی متخصصان نگراناند که گاهی این دارو به جای روشهای درمانی دیگر ـ مانند درمانهای رفتاری ـ تجویز میشود؛ در حالی که ممکن است همان درمانها بدون خطر عوارض جدی هم مؤثر باشند.
در سالهای اخیر نیز ریسپردال بارها در اخبار مطرح شده است، زیرا هزاران خانواده علیه شرکت سازندهی آن شکایت کردهاند. آنها معتقد بودند که به اندازه کافی درباره عوارض دارو اطلاعرسانی نشده بود و در برخی موارد با وجود بروز مشکل، مصرف دارو قطع نشده بود.
بسیاری از این شکایتها مربوط به پسرانی بود که در اثر یک عارضه نادر، به دلیل افزایش هورمونی به نام پرولاکتین دچار رشد بافت سینه شده بودند.
مشکلات رفتاری در خانه و مدرسه
دکتر «وندی نش»، روانپزشک کودک و نوجوان، توضیح میدهد که معمولاً ریسپردال در شرایطی تجویز میشود که پرخاشگری یا تحریکپذیری کودک به مشکل جدی تبدیل شده باشد. وی میگوید این وضعیت اغلب در اوایل نوجوانی دیده میشود.
به گفته او: «اینها کودکانی هستند که رفتارهای بسیار پرخاشگرانه دارند؛ ممکن است هل بدهند، مشت بزنند یا وسایل خانه را بشکنند.»
وقتی این کودکان نمیتوانند خشم خود را کنترل کنند، ممکن است برای دیگران یا حتی خودشان خطرناک باشند.
گاهی والدین آنقدر درمانده میشوند که حتی به تماس با اورژانس (۹۱۱) فکر میکنند. در برخی موارد نیز کودک پس از یک انفجار خشم در مدرسه به اورژانس بیمارستان منتقل میشود. در چنین شرایط بحرانی، ریسپردال اغلب یکی از اولین انتخابهای پزشکان برای کنترل سریع وضعیت است. اما اگر شرایط هنوز بحرانی نباشد، متخصصان توصیه میکنند ابتدا روشهای درمانی دیگر امتحان شوند.
درمان رفتاری
بیشتر متخصصان، از جمله دکتر نش، تأکید میکنند که پیش از شروع دارودرمانی باید علت رفتارهای پرخاشگرانه بهدقت بررسی شود. مشکلات رفتاری میتوانند دلایل مختلفی داشته باشند، از جمله:
- اضطراب تشخیصدادهنشده
- ADHD
- اختلالات یادگیری
- تجربههای آسیبزا
- مشکلات پزشکی
درمان این مشکلات گاهی میتواند رفتارهای دشوار را به شکل مؤثرتری و پایدارتر کاهش دهد، بدون اینکه نیاز به مصرف داروهای ضدروانپریشی باشد.
برای کودکانی که رفتارهای چالشبرانگیز دارند اما هنوز در وضعیت بحرانی نیستند، متخصصان معمولاً درمان رفتاری را بهعنوان اولین انتخاب توصیه میکنند. این درمانها اغلب شامل آموزش والدین برای مدیریت رفتار کودک نیز هستند. در برخی موارد، پزشک ممکن است ترکیب درمان رفتاری و دارو را پیشنهاد دهد.
داروهای جایگزین
در شرایطی که وضعیت کودک نسبتاً پایدار است، دکتر نش ترجیح میدهد ابتدا داروهایی را امتحان کند که هدفمندتر هستند و عوارض کمتری دارند. برای مثال:
در کودکان مبتلا به ADHD:
- داروهای محرک مانند ریتالین یا آدرال
- یا داروهای غیرمحرک مانند کلونیدین یا گوانفاسین
(ممکن است پرخاشگری ناشی از تکانشگری را کاهش دهند.)
در کودکان مبتلا به ODD:
- داروهای ضدافسردگی از گروه SSRI
(میتوانند به درمان اضطراب یا افسردگی زمینهای که باعث انفجارهای رفتاری میشود کمک کنند.)
اگر این روشها مؤثر نباشند، ممکن است از داروهای ضدروانپریشی نسل دوم استفاده شود. یکی از گزینهها Abilify (آریپیپرازول) است که برای تحریکپذیری در کودکان طیف اتیسم نیز تأیید شده است و معمولاً عوارض کمتری نسبت به ریسپردال دارد، از جمله:
- افزایش وزن کمتر
- اختلالات هورمونی کمتر
با این حال، دکتر نش تأکید میکند که دارودرمانی همیشه باید همراه با درمان رفتاری باشد.
پس از پایدار شدن وضعیت کودک
متخصصان میگویند کودکانی که در یک بحران رفتاری با داروهای ضدروانپریشی درمان شدهاند، ممکن است بعد از پایدار شدن شرایط به درمانهای دیگری منتقل شوند.
در تجربهی دکتر نش، کودکانی که در درمان رفتاری شرکت میکنند گاهی بعداً میتوانند مصرف دارو را متوقف کنند. او میگوید: «ترجیح من این است که از ریسپریدون برای مدت محدود استفاده کنیم تا بحران کنترل شود. همزمان آموزش مدیریت رفتار برای والدین را شروع میکنیم.»
دکتر «مایکل میلهام»، روانپزشک کودک و نوجوان، نیز تأکید میکند که قطع دارو نباید بدون وجود حمایتهای درمانی دیگر انجام شود. او توضیح میدهد: «اینکه چه زمانی باید دارو را قطع کرد بسیار مهم است. نباید به محض بهتر شدن شرایط این کار را انجام داد. کودک باید واقعاً پایدار شده باشد و درمانهای دیگر هم در حال اجرا باشند.» در غیر این صورت ممکن است مشکل دوباره برگردد و کودک دوباره به اورژانس منتقل شود.
عوارض جانبی ریسپردال
افزایش وزن
شایعترین عارضه ریسپردال افزایش وزن است که ممکن است خیلی سریع رخ دهد. در یک مطالعه، کودکانی که به مدت حدود ۱۰ هفته ریسپردال مصرف کردند بهطور متوسط ۵٫۳ کیلوگرم وزن اضافه کردند، در حالی که در گروهی که دارونما مصرف کرده بودند افزایش وزن تقریباً ناچیز بود. در مطالعهای دیگر که مصرف ریسپردال حدود ۳ سال طول کشید، یکسوم کودکان دچار اضافه وزن یا چاقی شدند. همچنین مشخص شد دوزهای بالاتر دارو با افزایش وزن بیشتر مرتبط است.
عوارض متابولیک
ریسپردال میتواند باعث تغییرات متابولیک شود، از جمله:
- افزایش قند خون
- افزایش چربیهای خون
- افزایش تریگلیسرید
این تغییرات خطر ابتلا به دیابت و بیماریهای قلبی را در آینده افزایش میدهند. این عوارض در کودکانی که از قبل اضافه وزن دارند شایعتر است. در میان داروهای این گروه، خطر مشکلات متابولیک در:
- Zyprexa بیشترین است
- سپس Clozaril
داروهایی مانند Seroquel و Risperdal در سطح متوسط قرار دارند و داروهایی مانند Abilify در سطح پایینتر هستند.
عوارض عصبی
یکی دیگر از عوارض احتمالی دیسکینزی دیررس (Tardive Dyskinesia) است. در این حالت، فرد دچار حرکات غیرارادی و تکراری میشود؛ مانند حالتهای غیرعادی صورت. خطر بروز این عارضه با افزایش دوز و طول مدت مصرف دارو بیشتر میشود و در برخی موارد ممکن است دائمی باشد.
عوارض هورمونی
یکی از عوارضی که باعث شکایتهای قضایی علیه شرکت سازنده ریسپردال شد، افزایش هورمونی به نام پرولاکتین است. افزایش این هورمون که هایپرپرولاکتینمی نام دارد میتواند:
در دختران باعث:
- بزرگ شدن سینهها
- ترشح شیر
- کاهش تراکم استخوان
در پسران باعث:
- اختلال در تولید اسپرم
- رشد بافت سینه (ژنیکوماستی)
تحقیقات نشان میدهد سطح پرولاکتین در کودکانی که این دارو را مصرف میکنند معمولاً در ۶ تا ۸ هفته اول افزایش مییابد و سپس به سمت طبیعی برمیگردد. نکته مهم این است که همه کودکانی که پرولاکتین بالا دارند علائم بالینی پیدا نمیکنند.
پایش و بررسی عوارض دارو
کودکانی که ریسپردال یا سایر داروهای ضدروانپریشی مصرف میکنند باید بهطور منظم تحت نظر پزشک باشند. پیش از شروع درمان نیز لازم است موارد زیر اندازهگیری شود:
- قد و وزن
- علائم حیاتی
- سطح قند خون
- چربی خون
- سطح هورمون پرولاکتین
در ماههای اول درمان باید سطح پرولاکتین چند بار بررسی شود. اگر پرولاکتین بالا باشد و علائم ایجاد شود، معمولاً توصیه میشود دوز دارو کاهش یابد یا دارو تغییر کند. اگر سطح پرولاکتین بالا باشد اما علامتی وجود نداشته باشد، در صورت مصرف طولانیمدت دارو باید سالانه بررسی انجام شود.
برخی پژوهشگران میگویند این آزمایشها ممکن است برای پزشکان پرمشغله زمانبر به نظر برسد، اما با توجه به عوارض احتمالی، تأکید میکنند: «پزشکانی که آمادگی پایش عوارض این داروها را ندارند، بهتر است آنها را برای کودکان تجویز نکنند.»
همکاری با پزشک
مانند هر داروی دیگری، بسیار مهم است که والدین نگرانیهای خود را با پزشک کودک در میان بگذارند. پزشک باید بتواند:
- علائمی را که والدین مشاهده میکنند بررسی کند
- درباره گزینههای تغییر دوز یا تغییر دارو توضیح دهد
اگر احساس میکنید پزشک نگرانیهای شما را جدی نمیگیرد یا اصول درمانی مناسب را رعایت نمیکند، بهتر است نظر یک پزشک دیگر را نیز بپرسید.
اگر فکر میکنید کودک باید مصرف ریسپردال را قطع کند، حتماً ابتدا با پزشک مشورت کنید. قطع ناگهانی این دارو توصیه نمیشود. داروهای ضدروانپریشی باید بهتدریج کاهش داده شوند و کودک از نظر علائم ترک دارو تحت نظر باشد؛ علائمی مانند:
- آبریزش بینی
- اسهال
- دلپیچه
و مهمتر از همه باید مراقب بود رفتارهای خطرناکی که باعث شروع درمان شده بودند دوباره برنگردند.